*Extracto inicial del libro “The Checklist Manifesto”, de Atul Gawande
Era el 30 de octubre de 1935, en Dayton, Ohio (USA), donde el ejército americano (la archiconocida US Army) había realizado un concurso de vuelo para que los fabricantes de aviones compitieran para decidir quien iba a construir el próximo gran bombardero de última generación. La verdad es que parecía que no iba a haber demasiada competición, ya que la Corporación Boeing había diseñado un nuevo avión, el Modelo 29, que podía llevar 5 veces más bombas de los que la US Army había incluso pedido. Era, además, más rápido y su autonomía le permitía llegar al doble de distancia que los bombarderos en esa época. Algunos periodistas ya lo llamaban la “Fortaleza Aérea”…
El “Concurso” era prácticamente un mero formalismo para cumplir con los trámites. El plan era pedir al menos 65 bombarderos.
Un pequeño grupo de altos cargos militares y ejecutivos de Boeing observaban al Modelo 29 majestuoso e impresionante en la pista de despegue. Con sus más de 31 metros de envergadura y 4 fabulosos motores (no como los aviones del momento que sólo llevaban 2), el avión comenzó a deslizarse por el asfalto, despegó suavemente y se elevó hasta prácticamente 100 metros de altura. Tras ello, se quedó paralizado, giró bruscamente hacia una de las alas y se estrelló produciendo una gran explosión. Dos de los cinco miembros de la tripulación murieron, incluyendo el piloto, el Mayor Ployer P.Hill.
Una investigación posterior reveló que no había habido ningún problema mecánico. El accidente se había producido por un error humano, por un error del piloto, decía el informe.
Bastante más complejo que los aviones anteriores, el nuevo avión requería del piloto para atender los 4 motores (cada uno con su mix aceite-fuel), el tren de aterrizaje retráctil, las aletas de las alas, lengüetas de ajuste eléctricas que necesitaban su ajuste para mantener la estabilidad a diferentes velocidades de aire y hélices de velocidad constantes cuyo tono tenia que ser regulado mediante controles hidráulicos, entre otras características. A pesar de haber hecho correctamente todo lo comentado, el Mayor Hill olvidó liberar un mecanismo de cierre en el control de elevación y timón.
El Modelo 29 fue machacado por la prensa “Demasiado avión para que un piloto lo haga volar”. El ejército le dio el contrato a Douglas por su diseño mucho más pequeño y anticuado. Boeing faltó poco para que fuera a la bancarrota.
¿Te suena la historia del Modelo 29? ¿No crees que a veces nos pasan cosas parecidas? ¿No crees que es una pena “perder tantos contratos tan jugosos”?
De acuerdo que en tu empresa “no mueren” como en esta trágica historia, pero al cometer errores sabiendo hacer las cosas (porque el Mayor Hill era uno de los pilotos más experimentados y llevaba muchas horas de vuelo ya en el Modelo 29) se provocan problemas parecidos, problemas de SQDCME (permíteme una vez más recordarte la regla nemotécnica de Sé Que Debo Cobrar Más Euros), problemas de:
- Seguridad
- Calidad
- Delivery (Entregas a Cliente)
- Coste (Productividad)
- Moral de Empleados
- Environment (Medio Ambiente)
Esta reglita del SQDCME la aprendí en Ford… Que tiempos!
Y, ¿qué podemos hacer para fallar menos? Porque mira que da rabia saber hacer algo, como sabía y muy bien el piloto del avión, y fallar en el momento clave.
Pues permíteme seguir con la historia del Checklist Manifesto…
A pesar de no haber ganado el concurso, el ejército compró unas pocas unidades del Modelo 29 para realizar pruebas, ya que muchos estaban convencidos de que el bombardero era capaz de volar perfectamente. Así, un grupo de pilotos de pruebas se juntaron y pensaron que hacer.
Lo que decidieron no hacer fue casi tan interesante como lo que hicieron.
No exigieron más horas de entrenamiento a los pilotos del Modelo 29 (y lo subrayo por si lo habéis leído mal). Era difícil de imaginar tener más experiencia que el Mayor Hill, que era el piloto jefe de pruebas del ejército.
Lo que hicieron , en cambio, fue crear un nuevo enfoque, simple e ingenioso. Crearon un checklist para el piloto. Volar este avión era demasiado complejo como para dejarlo a la memoria de una persona, sea cual sea su experiencia.
Los pilotos de pruebas hicieron una lista simple, sencilla… al grano, lo suficientemente corta para que pudiera estar en una tarjeta, con chequeos paso a paso, para el despegue, vuelo, aterrizaje, maniobras de tierra. El checklist tenía todo aquello que los pilotos saben perfectamente realizar. Chequeaban que los frenos están liberados, que los instrumentos están configurados, que la puerta y las ventanas están cerradas, que los controles de elevación están desbloqueados…. Faenas casi tontas… Estarás pensando que eso no aportaría una gran diferencia…
Pero desde la puesta en marcha del checklist los pilotos de pruebas lograron volar el Modelo 29 más de 1,8 millones de kilómetros sin ningún incidente, ni por supuesto accidentes.
El ejército finalmente pidió casi 13000 aviones del Modelo 29, llamado ahora B-17. Y gracias a que volar el gigante (la Fortaleza Aérea) era ya posible el ejército americano ganó una ventaja decisiva en la Segunda Guerra Mundial, habilitando su devastadora campaña de bombardeo contra la Alemania nazi.
Bonita historia y más que recomendable aún la lectura del libro “The Checklist Manifesto”, del doctor Atul Gawande, próximo hombre fuerte de la Sanidad en el nuevo ejecutivo de Joe Biden.
Entonces, ¿cómo podemos reducir la cantidad de errores que se cometen en nuestras organizaciones? ¿O acaso crees que las personas de tu empresa no comenten errores? ¿Acaso tú no cometes errores u olvidas cosas clave?
Desde luego, antes de las listas de verificación o checklist debemos de asegurar que las personas que van a realizar las tareas sean correctamente formadas…. Un checklist no lo soluciona todo… pero…
Para que utilizar Checklists
Pues para muchas cosas, tanto en el ámbito personal como por supuesto en el profesional. Se pueden utilizar checklists para casi todo… Yo utilizo Checklists para revisar mis rutinas-hábitos diarios, semanales. Tú seguro que utilizas checklists para ir a hacer la compra al supermercado (aunque muchas veces hasta olvides la lista en casa, 😊).
Pero se pueden utilizar para muchas cosas en el ámbito profesional:
- Arranques-paradas de línea máquinas
- Cambios de producto-formato
- Limpiezas de turno
- Actividades de Seguridad
- …
Algunos consejos para hacer Checklists
Un checklist o lista de verificación es, de verdad, tan simple como parece, o al menos así te recomendamos que sean: una lista de pasos que se deben completar al realizar un procedimiento.
Sorprendentemente, los pasos obvios, cosas que todos deberían saber, son a menudo los más cruciales y, sin embargo, son los que más a menudo son olvidados u omitidos. Es por ello precisamente por lo que se realizan los checklists. Los checklists son como una “red de seguridad” para que no olvidemos las cosas obvias, las cosas que ya sabemos.
Las listas de verificación deben ser lo más cortas posible, incluir todos los pasos esenciales y no dejar lugar a malentendidos.
Aunque deben contener todos los elementos esenciales, las listas de verificación deben no ser guías exhaustivas. Daniel Boorman, un piloto veterano que crea listas de verificación de aviación para Boeing, dice que alrededor de cinco a nueve elementos son ideales, y que debería haber un límite de tiempo en cuanto a la lista. Después de aproximadamente un minuto de leer una lista, las personas pueden distraerse y saltarse pasos vitales.
Una lista de verificación también debe ser fácil de usar. Al implementar una versión temprana de su lista de verificación, el autor y cirujano Atul Gawande confundió a una enfermera en su equipo justo antes de un procedimiento quirúrgico porque no estaba claro cómo se debe usar la lista de verificación. La enfermera había verificado los pasos para el procedimiento antes de que comenzara, en lugar de, como Gawande había previsto, leer cada paso al equipo quirúrgico y marcarlos a medida que avanzaban.
Para evitar confusiones, debe quedar claro si la lista es un “LEER-HACER” (lea el paso, luego completarlo) o un “HACER-CONFIRMAR” (complete el paso, luego confirme que lo ha completado). Las listas también deben escribirse en el idioma que los usuarios conocen; con sus propias palabras.
La próxima vez que cree una lista de verificación, asegúrese de que sea precisa, fácil de usar e incluya solo elementos de la mayor importancia.
¿Te apuntas al uso de los checklists?
Puede merecer la pena para no olvidar lo obvio!
Rafa Lucero
@rafalu0